咳咳咳！流感、结核、哮喘如何鉴别诊断？一文理清
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【资料图】
撰文 | 杨欣
冬去春来，又到了传染病和过敏性疾病的高发季节，不少患者都出现咳嗽症状。尽管咳嗽被认为是人体的防御性神经反射，有利于廓清气道。但是，病理状态下的咳嗽，尤其是频繁咳嗽者，可导致血压升高、气胸等并发症；通常需要医学干预。
咳嗽的病因复杂，流感、哮喘、肺结核患者常伴有咳嗽。值此“世界防治结核病日”到来之际，明确咳嗽患者病因，鉴别这3种疾病至关重要，一起来学习吧。
咳嗽的常见病因
急性咳嗽（＜3周）的病因：感冒、急/慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症等；
亚急性咳嗽（3-8周）病因：肺炎、肺结核（PTB）等；
慢性咳嗽病因（＞8周）[1]：咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、上气道咳嗽综合征（UACS）、鼻后滴流综合征（PNDS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。
流感VS肺结核VS哮喘
（一）流感
流感的传染性强、波及范围广，据世界卫生组织（WHO）报道，全球每年流感的患病率为5%-15%，其中重症流感达500万例[2]。流行性感冒（流感）是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，国内以甲、乙型流感病毒感染多见。流感多表现为高热、肌肉酸痛、咽喉痛、干咳，完善流感病毒核酸或抗原检测后即可确诊。
近期，甲流横行，人群普遍易感。甲流病例通常在几天内恢复正常，病程最长者不超过2周[3]。需要注意的是，儿童、老年人、存在慢性呼吸系统疾病、肿瘤、免疫抑制者易发展成重症流感病例，如出现支气管炎、肺炎等并发症。
识别重症流感，以下关键点应熟知[4]：
持续高热＞3d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
呼吸频率快、呼吸困难、口唇紫绀；
反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或出现惊厥；
严重呕吐、腹泻，出现脱水；
合并肺炎；
原有基础疾病明显加重；
需住院治疗者。
对于易进展为重症流感病例者，一旦有流感的临床表现或确诊者，应在48h内给予奥司他韦等抗流感病毒药物以提高临床治愈率、降低病死率。
（二）肺结核
我国每年新发结核病约84万例，占全球新发病例的8.4%。我国与印度、印度尼西亚等30个国家被WHO定义为结核病高负担国家。咳嗽、咳痰2周以上或咯血是PTB常见呼吸道症状。临床上，PTB以干咳或咳少许黏痰为主要表现；若肺部有结核空洞者，咳痰量增加。
临床常用检查手段[7]：
胸部X线（或CT）；
痰涂片后抗酸杆菌镜检（至少检测2次）；
痰培养（确诊PTB的“金标准”，但耗时长、结核分枝杆菌通常需要培养2-8周）；
结核菌素皮肤试验（TST，其结果为阳性的临床价值低于阴性者）；
λ-干扰素释放试验（IGRA，正逐步取代TST成为检测潜伏期结核的首选方法）；
结核菌核酸检测；
支气管镜检查（包括镜下刷检、病理活检、获取肺泡灌洗液送检等）；
肺穿刺。
其中，胸部X线（或CT）在诊断PTB具有重要的临床价值。据循证依据，PTB患者感染灶好发于肺上叶尖后段、下叶背段及后基底段，其胸部X线（或CT）可见浸润、干酪样纤维钙化灶或空洞。典型的PTB病例如图1[8]所示。
图1 PTB病例
值得注意的是，支气管内膜结核（EBTB）属于特殊的PTB，且10%-20%的EBTB者胸部X线无明显异常（见图2）[9]，容易出现结核病漏诊。
图2 胸部X线正常的EBTB病例
有趣的是，EBTB患者常伴有慢性咳嗽、气促等症状，与哮喘临床表现颇为相似。PTB很少合并哮喘发病，因结核感染可诱导Th1免疫反应，且抑制了以Th2反应为特征的哮喘相关炎症过程[10]。因此，对于以慢性咳嗽、气促为主诉的患者，辨别结核病和哮喘的诊断至关重要。若慢性咳嗽、气促者按照CVA治疗后效果不佳，需怀疑EBTB可能。已知胸部X线对分辨EBTB与哮喘的应用价值不高，可执行支气管舒张（或激发试验）、气管镜检查（含镜下刷检、送检肺泡灌洗液培养等）用于两者的鉴别。
表1 鉴别EBTB与CVA
（三）哮喘
国内一研究证实20岁以上人群哮喘的患病率为4.2%[5]。当患者具有哮喘样典型临床症状或体征，以及满足1条可变气流受限的客观检查，即可诊断哮喘[6]。
典型临床症状或体征：
1.反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷、咳嗽，常与接触变应原、冷空气、上呼吸道感染有关；
2.哮喘发作时，患者肺部可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；
3.上述症状和体征在临床治疗后可缓解，部分哮喘患者可自行缓解。
可变气流受限的客观检查：
1.支气管舒张试验：吸入支气管扩张剂后，FEV1增加＞12%，且FEV1绝对值增加＞200ml；
2.支气管激发试验：当患者吸入乙酰胆碱或组胺后FEV1至少下降20%，则为阳性；提示患者存在气道高反应性；
3.呼气流量峰值（PEF）：平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。
患者在接触变应原、冷空气后发作的喘息、气促，是哮喘常见的临床变现。不同的是，部分患者无喘息、气促，仅表现为慢性咳嗽，且夜间咳嗽明显，需警惕咳嗽变异性哮喘（CVA）。
小结
本文概述了咳嗽的常见病因，重点阐述了流感、哮喘、PTB这3个疾病的临床特征，包括咳嗽的病程、性质和咳痰量的差异，以及鉴别诊断等内容。值此传染病及过敏疾病高发季节，期望本文能为咳嗽查因提供部分参考。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1):34.
[2] Cauldwell AV, Long JS, Moncorgé O, et al. Viral determinantsof influenza a virus host range. J Gen Virol 2014;95:1193-210.
[3]Gasparini R, Amicizia D, Lai PL, Bragazzi NL, Panatto D. Compounds with anti-influenza activity: present and future of strategies for the optimal treatment and management of influenza. Part I: Influenza life-cycle and currently available drugs. J Prev Med Hyg. 2014 Sep;55(3):69-85.
[4]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.流行性感冒诊疗方案(2020年版)
[5]Huang K, Yang T, Xu J, et al. Prevalence, risk factors, andmanagement of asthma in China: a nationalcross-sectional study [J]. Lancet, 2019, 394(10196):407-418.
[6]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12): 1023-1048.
[7]中华医学会. 肺结核基层诊疗指南(2018年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(008):709-717.
[8] Kim J, Lee IJ, Kim JH. CT findings of pulmonary tuberculosis and tuberculous pleurisy in diabetes mellitus patients. Diagn Interv Radiol. 2017 Mar-Apr;23(2):112-117.
[9] Nguyen-Ho L, Nguyen-Tiet A, Chang YS. Asthma and pulmonary tuberculosis: misdiagnosis or coexistence. Respirol Case Rep. 2021 Jun 3;9(7):e00797.
[10]Koh YI, Choi IS. Asthma in pulmonary tuberculosis. Allergy. 2001 Aug;56(8):788-9.
责任编辑：砍树
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